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Que dois-je faire en cas d'acouphènes (somato-sensoriels)?
Le terme d'acouphène correspond pour un patient à l'illusion d'un bruit, dont l'origine est intracérébrale, sous l'effet d'informations traduisant un dysfonctionnement de structures anatomiques périphériques (tympan, trompe d'Eustache, nerf auditif ...). On admet généralement que l'ACP nait au niveau du noyau cochléaire dorsal (DCN).

Qu'entend-on par acouphène somato-sensoriel (ACPSS)?
Des études neurophysiologiques très poussées ont démontré l’existence de relations précises entre les jonctions tendino-musculaires (et notamment au niveau du cou) et une zone intracérébrale responsable de l’illusion soit de mouvement (notamment des pseudo-vertiges), soit de bruit (acouphène) Il existe aussi des interrelations riches entre les nerfs cervicaux, et la moelle cervicale haute (où se situent les noyaux du nerf trijumeau, dont le rôle est central dans l’expression des acouphènes). Le trijumeau est en relation étroite avec le DCN.

Les causes des acouphènes somato-sensoriels
De nombreuses causes impliquent des contraintes au niveau du cou. Il peut s’agir des suites d’un accident de la circulation, un traumatisme au sport, les suites d’une anesthésie générale (mauvaise position de la tête et du cou non contrôlée), les suites de soins dentaires tels qu’arrachage de dent difficile, ou encore lors de postures fatigantes devant écrans, et même après une manipulation cervicale mal réaliséebr> Le tableau clinique habituel des ACPSS implique plusieurs conditions :
a) Nous avons à faire à des patients qui souffrent du cou, de maux de tête, ou d’algies faciales notamment. Mais aussi des épaules et du haut du dos (entre les omoplates). Et même des troubles d’équilibre transitoires lors des changements de position.

b) L’acouphène est souvent un sifflement, parfois associé à un bourdonnement, ou des bruits plus difficiles à préciser.

c) Cet acouphène est situé du même côté que les douleurs cervico-crâniennes. Il peut être à bascule en cas de dysfonctionnement vertébral des deux côtés, mais a toujours une prédominance d’un côté.

d) L’ACP est intermittent, et varie selon la position de la tête, ou la direction du regard (souvent en flexion du cou et inclinaison latérale de la tête) Mais aussi des épaules et du haut du dos (entre les omoplates).

Les buts du traitement à atteindre pour soulager le patient.
Il faut interrompre le circuit DOULEUR et LIMITATION CERVICALE (et leurs conséquences sur les muscles sous-occipitaux et auriculo-temporaux pour supprimer l’arrivée de signaux irritatifs vers les centres supérieurs responsable de la création de l’ACP.
Quelles sont les méthodes thérapeutiques à mettre en œuvre ?
Le préalable obligatoire est la prise d’avis auprès d’un ORL (voire d’un ORL spécialisé en acouphénologie) afin d’éliminer une atteinte de l’oreille interne, ou une inflammation ou tumeur des voies auditives supérieures.
Une fois éliminées ces causes organiques parfois sévères, l’on pourra envisager le recours aux thérapies manuelles, mais l’on n’envisagera jamais de travailler sur un cou, notamment par manipulations, sans s’être entouré au moins de la réalisation de radiographies standard bien orientées et de parfaite qualité.
Si besoin, des examens complémentaires plus poussés seront envisagés (scanner, IRM.. dont l’interprétation ne peut être faite que par un médecin spécialisé). Après avoir détendu l’ensemble des muscles sous-crâniens, et de la base du cou, l’on provoque des mouvements d’étirements progressifs, orientés selon certaines directions, pour libérer les nerfs irrités à travers ces contractures. Ceci va permettre de manipuler les vertèbres avec plus de facilité, en respectant des règles de prudence rigoureuses et très précises, ce que le médecin manipulateur appelle les tests de postures. Le traitement cervical est en général suffisant, mais il arrive (lorsque les ACP ont perduré de longs mois, et chez des sujets soumis à des stress fréquents) qu’il faille intervenir en complément sur les muscles temporo-mandibulaires (par des massages réflexes, et des mobilisations de dégrippage de l’articulation temporo-mandibulaire LES RÉSULTATS.

Si les conditions de sélection des patients sont rigoureuses, en respectant strictement les critères diagnostiques spécifiques, l’on obtient à court terme (4-6 mois et 3 séances en moyenne) la disparition totale dans 40-50% des cas, et la régression d’au moins 80% dans 20 %. Au total donc, ce sont les 2/3 des patients qui seront guéris ou très fortement améliorés. Pour le 1/3 restant, la moitié encore se dit soulagée, mais la réapparition des symptômes nécessite une auto-rééducation enseignée par le médecin. Des études plus longues (sur une année pleine voire deux pour chaque patient) permettront de mieux préciser ces chiffres et affiner la prise en charge. Il faut savoir, parmi le « tout venant » des ACP, et selon les ORL, que 22% seraient susceptibles de répondre favorablement aux techniques manuelles, car il existe des intrications entre certaines pathologies auditives avérées et une pathologie cervicale intriquée. Ces résultats sont en corrélation avec une notion connue depuis longtemps dans les milieux des médecins manuels, à savoir le rôle très intéressant des thérapies manuelles dans la prise en charge de certaines migraines.
Pour conclure quelques notions doivent rester à l’esprit
- La prise en charge de toute manifestation neuro-sensorielle chronique impose de poser un diagnostique médical, qui demande souvent la collaboration de plusieurs experts, autour de l’ORL qui reste le chef d’orchestre de la prise en charge des ACPSS.
- La formation d’une partie des ORL à la Médecine manuelle orthopédique devrait améliorer la coordination entre les experts.
- Les ACPSS sont souvent une des manifestations d’une polypathologie centrée autour d’une problématique de posturologie, problématique à laquelle sont bien rodés de nombreux médecins manuels.


Que dois-je faire en cas de maux de tête (céphalées)?
Mal de tête, migraine, céphalées de tension, syndrôme céphalalgique post-commotionnel, etc… comment s’y retrouver. Les causes de « mal de tête » sont très nombreuses, et certaines sont manifestement sous estimées, au premier rang desquelles les céphalées cervicales. Mais ce diagnostic doit être un diagnostic d’élimination.

En effet le mal de tête peut inaugurer une maladie très grave, et l’avis du médecin traitant est indispensable afin d’éliminer notamment :
  • une affection neurologique centrale (tumeur malformation cervico-occipitale, malformation vasculaire de la base du crâne ou intra crânienne,..
  • une hypertension artérielle
  • un glaucome
  • des affections inflammatoires (atteinte cervicale haute de la polyarthrite rhumatoïde notamment)
  • et d’autres plus rares, mais non moins sévères.

Une fois éliminées ces causes, des signes bien spécifiques orientent vers une affection rhumatologique bénigne et réversible. La description qu’en a faite Robert MAIGNE il y a près de 50 ans, reste très précieuse pour tout médecin manipulateur. Plusieurs études ultérieures de ses élèves ont essayé d’en préciser la fréquence, les modalités thérapeutiques, et les résultats tout à fait remarquables du traitement manuel médical.

Quels sont en résumé ces caractères:
  • l’horaire de la douleur : typiquement matinal, mais réveillant aussi le patient durant son sommeil ; les douleurs s’estompent plus ou moins spontanément en quelques heures après le lever. Mais le caractère tenace, lancinant, répétitif, incite le patient à se faire traiter activement.
  • La topographie de la douleur : unilatérale dans la majorité des cas, intéressant tout un hémicrâne, la région orbitaire, la racine du nez, la tempe,la partie haute du cou, ..… Le contact de l’occiput avec le plan du lit est très sensible, de même que le coiffage le matin sur l’hémicrâne correspondant.
Les signes d’examen sont retrouvés dans les diverses publications professionnelles traitant du sujet et doivent être recherchés très soigneusement par le médecin traitant, après un minimum d’entraînement. Une fois précisée l’origine cervicale, il faut fixer les limites d’application des techniques manuelles. Ce sont les examens complémentaires qui vont y aider, et l’expérience du praticien.
  • les examens complémentaires : un bilan biologique est demandé si l’on craint une cause inflammatoire ou une maladie générale (hématologique : maladie du tissu sanguin par exemple). Des radiographies du rachis cervical s’imposent pour éliminer une arthrose « agressive » notamment de topographie articulaire postérieure, ou un rhumatisme inflammatoire, ou encore une malformation ostéoarticulaire cervicale, ce qui contre indique de façon absolue toute idée de manipulation vertébrale cervicale.
  • L’expérience est sans doute la meilleure alliée du praticien pour décider du bien fondé d’un geste manuel cervical. Des signes orientant vers un niveau précis de souffrance, mais avec un testing biomécanique atypique (par exemple une limitation bilatérale des rotations avec une sensibilité unilatérale franche et des clichés normaux doit conduire à la pratique d’examens plus sophistiqués, qui pourront amener au diagnostic de tumeur de la moelle cervicale …. que se serait-il passé si un intervenant non compétent avait manipulé
Dans cette optique, la SOFMMOO (Société Française de Médecine Manuelle Orthopédie Ostéopathie) a édité des recommandations très précises pour tous les médecins et les patients ( www.sofmmoo.com ) Quelques règle simples doivent être connues de tous, avant la mise en route d’un traitement manuel du rachis cervical :
  • la première séance comportera des techniques musculaires très précises et mobilisations douces, et évitera la manipulation proprement dite (impulsion plus sèche).
  • La deuxième voire troisième séance, permettra d’affiner les techniques manuelles, et débouchera sur des conseils préventifs.
Si aucun résultat n’est obtenu après 3 séances, il est bon de reconsidérer le diagnostic, et un avis pluridisciplinaire est souvent conseillé. C’est dire l’importance de ne confier son rachis cervical en vue d’un traitement manuel qu’à un médecin habilité à établir un diagnostic précis d’une part, et très entrainé aux techniques spécifiques du rachis cervical (la plupart du temps titulaire d’un Diplôme Universitaire de Médecine Manuelle:16 CHU proposent cette formation en France: liste déposée auprès de votre Conseil de l’Ordre des Médecins, ou disponible sur le site www.sofmmoo.com).


Que dois-je faire en cas de douleurs d'épaule ?
Les douleurs d’épaule (scapulalgies) ont une expression souvent stéréotypée, et si l’on ne s’attache pas à affiner les données de l’interrogatoire et à réaliser un examen programmé du complexe scapulaire, l’on conclue trop vite au sempiternel diagnostic de tendinite, ou conflit sous acromial isolé. Nous proposons ici de sortir de cette optique réductrice, et parfois fort coûteuse. Un diagnostic biomécanique précis et très précoce est le gage d’un résultat thérapeutique probant et durable. S’il s’agit bien entendu d’une pathologie mécanique authentique. En effet, la plus banale des douleurs du moignon de l’épaule,peut traduire :
  • le début d’un rhumatisme inflammatoire (goutte, chondrocalcinose, polyarthrite, etc..)
  • une maladie locorégionale (mammaire chez la femme, pleuro-pulmonaire, …)
  • un diabète
  • une maladie neurologique (parkinson, myélopathie, paralysie tronculaire ou plexique,…) ou vasculaire (affection coronarienne notamment)
  • d’autres affections plus rares.
Votre médecin traitant ou le spécialiste consulté (rhumatologue le plus souvent), ayant éliminé l’une des affections ci-dessus évoquées, va poser un diagnostic de dysfonctionnement d’un ou plusieurs éléments du complexe fonctionnel de l’épaule (cervico-thoraco-brachial : CTB):
  1. le rachis cervical moyen ou inférieur
  2. la charnière cervico-thoracique
  3. le plan de glissement omoplate-thorax et par voie de conséquence la clavicule en avant, la 1° côte au milieu
  4. l’articulation omoplate-humérus
L’atteinte des tendons de la coiffe des rotateurs est exceptionnellement isolée, mais très souvent la conséquence de ce dysfonctionnement du complexe cervico-thoraco-brachial. Un diagnostic de tendinite isolée de la coiffe des rotateurs ne peut se concevoir sans un examen programmé préalable du complexe CTB, dont voici les grandes lignes (pour plus amples informations voir page des abonnés,destinée aux médecins) :

    l’ inspection :
  • apprécie la disposition générale des segments osseux, et l’aspect des articulation (examen réalisé de dos, de profil, et en vue supérieure)
  • recherche des troubles trophiques (volume de tous les muscles de la région de l’épaule et du bras)
  • apprécie la posture globale de la tête

    l’examen neurologique :
  • observe la démarche du patient
  • recherche des secousses musculaires anormales
  • étudie soigneusement les réflexes ostéo-tendineux, le tonus musculaire, la sensibilité superficielle (piqûre,..)

    l’examen de la peau est essentiel :
  • car celle-ci est le 1° capteur des stimuli nociceptifs (agressifs).

    A ce titre, la manœuvre du palper-rouler est essentielle (sur le cou, le haut du dos, le thorax, les bras) et de façon comparative entre les deux côtés. Sans être toujours synonyme de dysfonctionnement intervertébral mineur, une cellulalgie reproduisant le trajet d’une racine nerveuse doit inviter à un examen détaillé du rachis (un médecin manuel ostéopathe est alors le plus habilité à poser le diagnostic de lésion réversible, et dans le même temps réaliser les ma,œuvres libératrices)

    les tests de force musculaire vont permettre de rechercher un déficit musculaire isolé (lésion tendino-musculaire le plus souvent) ou multiple (une lésion neurologique doit alors être suspectée)

    les tests de mobilité des articulations font le bilan fonctionnel de :
  • la charnière cervico-thoracique
  • la 1° côte et la clavicule
  • la région omoplate-thorax
  • la jointure omoplate-humérus (bras)

    Il faut insister sur la nécessité d’examiner systématiquement le rachis cervical et dorsal supérieur (encore plus vrai quand l’on suspecte une maladie professionnelle)

    A ce stade de l’examen, le diagnostic précis du type de lésion est posé.

    Des radiographies standard sont souvent utiles, pouvant associer :
  • Clichés du rachis cervical (dynamiques ++) +/- dorsal supérieur
  • Clichés d’épaule(s) avec 2 incidences en général.

La pratique d’examens plus sophistiqués ne s’impose pas en général d’emblée, d’autant que la découverte d’une anomalie de signal tendino-musculaire (sur une IRM par exemple) traduit en général la conséquence d’un dysfonctionnement plus ou moins chronique, ailleurs situé, et à traiter au plus vite, si l’on ne veut pas voir cette lésion tendino-musculaire s’aggraver. Le médecin manuel, après épreuve thérapeutique (2 ou 3 séances doivent suffire), décidera en accord avec le médecin traitant, si des explorations complémentaires sont justifiées. L’on comprend qu’un diagnostic précis et précoce de dysfonctionnement du CTB, évitera des évolutions prolongées, la pratique d’examens inutiles, et l’aboutissement à des lésions souvent irréversibles.

QUELS TRAITEMENTS PROPOSER.
Les mesures thérapeutiques dépendent du tableau clinique, et l’on peut ainsi distinguer :
  1. Les névralgies cervico-brachiales =irritation d’une racine cervicale, en général de la 4° (C4) à la 7° (C7). A la phase aigüe : immobiliser le rachis cervical (notamment la nuit), prendre des anti-inflammatoires ou mieux cortisoniques (3 à 6 semaines en moyenne), éviter les décontracturants musculaires et la masso-kinésithérapie, ne jamais immobiliser le membre supérieur. A la phase chronique : rééducation musculaire (en rééquilibrant l’action relative de chaque groupe), associée à une décoapttaion cervicale (douce dans l’axe par le kinésithérapeute, ou par mobilisations plus complexes ou manipulations si cela est possible après bilan radiographique et tests de postures réalisés par un médecin titulaire d’un DU de MMO*
  2. La capsulite d’épaule (rétraction pluri-ligamentaire) Il s’agit d’un enraidissement multidirectionnel et très douloureux de l’épaule, avec fréquente insomnie. 1 ou 2 infiltrations intra articulaires (réalisées par un rhumatologue le plus souvent) atténueront la réaction inflammatoire synoviale et dilateront la capsule articulaire. Dans la semaine suivant la réalisation de ces actes, une kinésithérapie très spécialisée peut être mise en route (15 à 20 séances seront suffisantes en des mains expérimentées, ce qui représente tout de même une évolution de 3 mois ; les évolutions dites « classiques » de 1 an voire plus, sont en général la conséquence d’une prise en charge imparfaite).
  3. Les conflits (accrochages) sous acromio-claviculaires.
    a- il existe une calcification para tendineuse. Selon sa taille et sa disposition, elle est souvent innocente dans la survenue des douleurs (l’épaule opposée en est souvent le siège, et sans conséquence). Si la topographie et le volume occasionnent manifestement un conflit de glissement, l’infiltration est le traitement de choix à proposer d’emblée (2 à 3 en moyenne, de siège péri-tendineux, multifocales parfois, à doses modérées pour pouvoir être répétées sans conséquence locale ou générale). En cas d’échec : revoir le diagnostic Après amélioration, mais si elle est incomplète, 6 à 10 séances de rééducation par un kinésithérapeute permettront l’apprentissage des manœuvres d’épargne articulaire afin d’éviter les récidives. b- Il n’existe pas de calcification para tendineuse
    La rééducation peut débuter rapidement avec un programme d’auto-entretien chez soi, à poursuivre deux mois en moyenne après la série de rééducation (12-14 séances environ)
  4. Les douleurs postérieures (le long de l’omoplate et/ou entre les omoplates) Elles sont toujours en rapport avec un dysfonctionnement rachidien et/ou thoracique supérieur. Leur traitement relève de techniques manuelles ostéopathiques réalisées par un médecin diplômé de l’Université (cf page « formation »).
  5. Les douleurs d’épaule, souvent bilatérales du sujet âgé. Une fois éliminés un rhumatisme inflammatoire, ou une affection neurologique associés, l’on retient l’existence d’une cyphose dorsale avec rétraction thoracique supérieure : une rééducation respiratoire bien menée permet en général de régler ces problèmes en 2-3 mois au maximum (ici aussi programme d’entretien au domicile à enseigner et contrôler) *MMO :Médecine Manuelle Ostéopathie.



Que dois-je faire en cas de lombalgies ?
La lombalgie, aigue ou chronique, traumatique ou pas, est une affection qui touche la plupart de nos concitoyens, au moins une fois dans leur vie. La plupart du temps sans gravité, elle peut masquer des affections sévères, nécessitant l’avis précoce du médecin. Ailleurs, une prise en charge médicale rapide s’impose, afin d’éviter le passage à la chronicité, source de souffrances inutiles, d’incapacité professionnelle, de coûts prohibitifs pour la collectivité. Nous vous proposons une analyse simple, permettant de perdre un minimum de temps dans la prise en charge de cette affection, et ainsi rendre beaucoup plus efficaces les moyens thérapeutiques mis en œuvre par l’équipe médicale traitante.

LOMBALGIE TRAUMATIQUE.
  1. Lombalgie aigüe traumatique. L’avis du médecin est indispensable, afin d’éliminer une fracture ou un traumatisme avec complication neurologique. S’il n’y a pas de signe neurologique inquiétant, une radiographie n’est pas nécessaire à ce stade. Une fois écartés ces diagnostics de gravité, l’on est en règle générale dans la situation : - d’une contusion musculaire (+/- sévère) - d’une entorse vertébrale bénigne (mais très douloureuse) Ici aussi, l’avis du médecin s’impose car au moins dans les 48 premières heures, il faut s’abstenir de tout geste manuel contraignant. Au-delà pourront être mises en route des techniques de massages , ou de physiothérapie, et des mobilisations douces par le médecin s’il en a la compétence, ou le kinésithérapeute.
    Le problème devra être résolu dans la semaine ; sinon l’on est dans le cas suivant.

  2. Lombalgie subaigüe: entre 1 et 4 semaines d’évolution. La réalisation d’une radiographie se discute en fonction :
    - de l’examen neurologique : si des signes de lésion neurologiques sont notés, l’on est en présence en règle générale d’une lésion discale.
    - de la douleur provoquée : une vive douleur lors de la pression d’une vertèbre bien précise doit évoquer une fracture d’une apophyse transverse ou d’un corps vertébral. En l’absence d’une telle fracture, la radiographie permettra d’apprécier l’importance d’une attitude antalgique avec bâillement discal (signe de forte probabilité de hernie discale). En l’absence de signe radiographique de gravité, le patient devra être confié au médecin manuel-ostéopathe (MMO), ou au rhumatologue en cas de nécessité d’une infiltration. La meilleure solution étant bien sûr de s’adresser à un rhumatologue titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) de MMO : liste disponible auprès du Conseil de l’ordre des médecins, ou de la DRASS (Direction Régionale de l’Action Sanitaire et Sociale).

  3. Lombalgie chronique : La lombalgie peut perdurer au-delà de 4 à 6 semaines, après un traumatisme. L’avis du rhumatologue, de préférence compétent en MMO est indispensable. Le patient présente en général une lésion disco-vertébrale qui nécessite les plus grandes précautions, et beaucoup de doigté dans les traitements:
    - l’immobilisation du rachis par corset sur mesure est la 1° mesure à proposer, pour une durée de 2 mois. Durant cette période, 2 ou 3 séances (pas davantage) de techniques manuelles peuvent être proposées, axées sur : des pressions musculaires très précises, des techniques de contracter relâcher sur certaines chaines musculaires, des mobilisations douces du rachis dans le sens de la non douleur. Ces mesures étant destinées plus particulièrement à résoudre des problèmes mécaniques d’origine antalgique (les syndromes adaptatifs supra segmentaires : au-dessus du niveau lésé qui doit être maintenu au repos pour cicatriser). En effet des contractures musculaires étagées s’installent très souvent, en raison d’attitudes anormales que le patient adopte pour lutter contre la douleur. Ces contractures intéressent le dos, ou le cou (et en particulier la région située entre les omoplates, à 1 ou 2 travers de main sous la base du cou).
    - Des médicaments sont souvent utiles : • les antalgiques comme le paracétamol ou l’aspirine.
    • les anti inflammatoires, en l’absence de contre indication ou d’affection digestive évolutive ou cardiovasculaire et rénale notamment ; ces drogues seront prescrites en l’absence d’interférences avec d’autres médicaments déjà pris par le patient.
    • les décontracturants musculaires (myorelaxants) doivent être évités dans la grande majorité des cas, car il faut respecter en partie au moins la contracture de défense.
    • les infiltrations par un médecin spécialisé (1 ou 2) sont souvent utiles, en région para vertébrales (musculaires), et sont indolores ou peu désagréables.


LOMBALGIE NON TRAUMATIQUE.
  1. Lombalgie aigüe
    A l’occasion d’un faux mouvement brutal (se pencher en avant, enfiler un pantalon), ou après un simple éternuement ou une quinte de toux, le patient peut déclencher un lumbago aigu, et ce dernier peut être l’expression de plusieurs types de lésions :
    - hernie discale
    - fracture vertébrale ostéoporotique
    -fracture pathologique (métastases osseuses, infiltration osseuse des hémopathies ou affection du tissu sanguin,…)
    La règle est de s’abstenir de tout geste manuel sur la colonne vertébrale sous peine d’aggravation, irréversible. Une radiographie devra être proposée à partir du 8° jour si le handicap reste majeur ; en fonction du résultat, le médecin traitant orientera son patient vers un spécialiste du rachis, au premier rang desquels se place le rhumatologue. Ce dernier déclenchera les bilans complémentaires afin de préciser l’origine exacte de la lésion.
  2. Lombalgie chronique (> 6 semaines)
    Le patient a vu s’installer plus ou moins rapidement, une douleur lombaire, souvent en barre à hauteur de la ceinture, avec irradiations dans une ou les deux fesses, voire le bas abdomen, rendant les positions debout ou assise prolongées très inconfortables. Un bilan radiographique doit être réalisé, qui permettra d’éliminer les affections graves (voir chapitre précédent).
    Le plus souvent, les radiographies montrent :
    - tantôt des images d’arthrose lombaire basse (discale, ou mixte : les petites articulations postérieures essentielles au réglage postural fin peuvent être « enflammées » lors d’une crise d’arthrose, et il faudra alors être très prudent dans la proposition de gestes manuels (manipulations) sur ce rachis ;
    - tantôt une scoliose (colonne vrillée), sans atteinte arthrosique obligatoire. L’avis d’un expert tel que le MMO s’impose.
    - tantôt est découverte une déminéralisation du squelette (ostéoporose) : la prise en charge par le rhumatologue s’impose, en collaboration étroite avec le médecin traitant.
Le rôle du MMO est souvent extrêmement utile chez le lombalgique chronique, soit en appliquant des manipulations vertébrales (et toujours après une préparation musculaire de quelques minutes, ce qui reste malheureusement trop rare), soit et surtout en appliquant des techniques musculaires réflexes et des postures douces et progressives. Le MMO est également le plus habilité (en collaboration parfois avec le kinésithérapeute), pour mettre en place des gestes correctifs, des conseils posturaux, des mesures de prévention des chutes (chez les sujets âgés et fragiles), et ceci y compris chez des patients présentant des ostéoporoses sévères.


Que dois-je faire en cas de fourmillements dans les mains?
La sensation de fourmillements dans les mains, plus ou moins accompagnée d’une perte de sensibilité, contrairement à l’idée trop souvent répandue d’une origine circulatoire, est d’origine essentiellement neurologique. Ceci facilite considérablement la conduite diagnostique (enquête anamnestique, examen clinique, explorations para cliniques).

LES CAUSES PHYSIOLOGIQUES.
• troubles posturaux passagers au cours du sommeil
• grossesse : apparition dans la seconde moitié de la grossesse de fourmillements au lit ou au réveil, avec en général gonflement des extrêmités : l’origine est un œdème périphérique en rapport avec des phénomènes essentiellement endocriniens, aboutissant à une irritation de la racine du bras, au coude, ou au poignet.

LES CAUSES IATROGENES.
*Bétabloqueurs par voie générale (mais aussi collyres), dérivés de l’ergot de seigle, chimiothérapies anti-cancéreuses, bromo-cryptine, sumatriptan, etc...
*Substances chimiques toxiques.
*Exposition professionnelle prolongée au froid.
CERTAINES MALADIES GENERALES.
• Maladies endocriniennes : diabeète, hypothyroiëdie,...
• Maladies inflammatoires : polyarthrite rhumatoiëde, lupus systémique, maladies du conjonctif (syndroôme de Sharp), sclérodermie, myélopathie, sarcoiëdose, amylose,...

CERTAINES MALADIES NEUROLOGIQUES.
1- CENTRALES (cerveau, moelle épinière) : sclérose en plaque, accident vasculaire, tumeurs bénignes ou malignes, malformations vasculaires.
2- PERIPHERIQUES :
*Radiculaires : névralgies cervico-brachiales (arthrose compressive, kyste bénin, neurinome
* Plexiques : compression (ganglions, tumeurs du sommet du poumon, syndroôme du défilé cervico-thoracique
* Tronculaires : dont les plus fréquents sont les irritations du nerf médian au poignet (canal carpien), ou du nerf cubital au coude Seules les affections ci-dessus en caracteères gras sont susceptibles de répondre aux traitements manuels.

LES INDICATIONS DE LA MEDECINE MANUELLE ET OSTEOPATHIE.

A- LA NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE (NCB).
Avant toute proposition de traitement manuel, un diagnostic précis, dit étiologique (rapporté à une cause précise), doit être établi. Le médecin généraliste résoudra le probleème au moins dans ses grandes lignes, mais l’apport du spécialiste (rhumatologue, neurologue), grâce à une approche clinique plus poussée, et sans faire appel à des examens complémentaires sophistiqués, est souvent déterminant. En effet il faut éliminer des affections représentant des contre- indications, absolues ou relatives, aux manipulations en particulier, dont les conséquences, en cas d’erreur diagnostique, pourraient eôtre dramatiques. La NCB d’origine vertébrale, est en rapport le plus souvent avec une arthrose cervicale (niveau C4 à T1), et susceptible de répondre favorablement aux thérapeutiques manuelles, selon la phase d’évolution des symptômes :
• - en phase aiguëe : JAMAIS, car l’œdème de la racine, dans son trajet vertébral, est tel que toute manipulation intempestive, ou traction, meôme non brutale, est susceptible d’aggraver la situation, et en particulier la paralysie. Le traitement anti-inflammatoire trouve ici l’une de ses meilleures indications (et notamment la corticothérapie per os). En pratique, un résultat sera obtenu en 3 séances en moyenne, réparties sur 6 à 8 semaines, car la récupération est lente et doit être respectée : c’est la physiologie nerveuse normale qui dicte l’évolution, et non pas seulement les techniques (seules des techniques mal appropriées pourraient contrarier une évolution favorable). Le recours à un kinésithérapeute (MK) n’est pas indispensable, et il faut considérer que seul un spécialiste entrainé peut décider si un recours au MK est justifié, et lui préciser les manœuvres autorisées.

B- LE SYNDROôME DU DEFILE CERVICO-THORACIQUE
Les manifestations peuvent être nocturnes, mais apparaissent surtout lors de certaines postures : bras en suspension (taille d’une haie, travaux bras en l’air,..), ou postures fixes teôte en flexion (laborantines, certaines chaines professionnelles en usine,...). Il faut distinguer les syndroômes fonctionnels, les plus fréquents, pour lesquels aucune anomalie anatomique n’est mise en évidence, et chez lesquels les explorations complémentaires (doppler cervico- brachial, électromyogramme) sont souvent négatives ou douteuses. En effet, c’est la conjonction de tensions musculaires prolongées dans la région péri-claviculaire, et de restriction de l’espace inter- costo-claviculaire (pince costo-claviculaire) liées aux postures de travail, qui provoquent une claudication neurologique, au niveau de branches nerveuses du plexus brachial. La médecine manuelle trouve ici un excellent domaine d’intervention, même si la coopération du patient, par des exercices quotidiens, est primordiale. Le traitement de ce type de pathologie demande, outre une connaissance parfaite de l’anatomie et de la physiologie ostéo- articulaire et neuro-musculaire, beaucoup de ténacité et de doigté. En effet, il faut d’abord effectuer un test de tous les muscles de la région, afin de détendre les faisceaux sur-contracturés (« fibreux » dit-on parfois, tant l’évolution est ancienne), mais aussi de rétablir une bonne ouverture de la pince costo-claviculaire, et enfin enseigner au patient les postures et exercices d’auto-entretien pour éviter les récidives. Il faut savoir aussi, que c’est dans ces syndroômes fonctionnels, que l’on met en évidence des syndroômes cellulo-téno-myalgiques d’origine cervicale (bien individualisés par Robert MAIGNE il y a plus de 30 ans). Les systématisations les plus fréquentes sont C7 et C8, mais aussi C4 (en raison ici de l’interaction avec la contraction exagérée de certains faisceaux des muscles scalènes).

C- LES ATTEINTES TRONCULAIRES DU MEMBRE SUPERIEUR (vrai et faux syndroômes tronculaires)
1- Les vrais syndrômes tronculaires.
Les tests cliniques de souffrance du nerf médian au carpe ont été mis en évidence. C’est ici que la finesse et l’étendue de l’examen clinique prennent tout leur intérêt. Il est rare, surtout en phase relativement précoce (schématiquement dans les deux premieères années d’évolution ... ce qui laisse tout de même largement le temps d’intervenir), de ne pas découvrir des tensions anormales aè la jonction cervico- thoracique, autour du plan 1° côte/clavicule, et surtout à l’avant- bras (et autant dans les loges dorsales que ventrales) avec un corteège de cellulalgies caractéristiques. Toutes ces contractures et ces cellulalgies doivent faire l’objet de l’attention du thérapeute, et un résultat rapide devra se manifester (en pratique, dès la premieère séance,le patient ressent un bienfait, et sur plusieurs jours). Il est parfois nécessaire, et souhaitable, en raison d’une inflammation importante (dans certaines professions notamment) de recourir à une infiltration dans le canal carpien (entre les différents trajets tendineux). Ce geste est à confier à un rhumatologue entrainé. Citons ici le cas du syndroôme dit du cubital au coude : sauf rares situations post traumatiques négligées, ou mauvaise gestuelle professionnelle ou sportive (ou les deux), il doit être exceptionnel d’intervenir chirurgicalement. Le traitement manuel bien conduit obtient ici l’une de ses plus belles réussites (si le diagnostic est assez précoce, soit dans les deux premieères années d’évolution en moyenne). Le traitement chirurgical ne devrait eôtre posé qu’apreès tests thérapeutiques aupreès d’un spécialiste (rhumatologue, rééducateur, ou orthopédiste en particulier) rompu aux techniques de la médecine manuelle et ostéopathie.
2- Les faux syndrômes tronculaires d’origine distale.
Dans certains cas, sans doute plus fréquents qu’on ne le croit, des fourmillements des mains accompagnent des mini-blocages du carpe (et parfois du coude). Le diagnostic fin de ces dérangements treès périphériques permet de les régler grâce aux techniques ostéopathiques, souvent dès la première séance.